在工業(yè)發(fā)達國家，創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率已成為40歲以下人群死亡的首要原因。在所有創(chuàng)傷致死的患者中，有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的，在其他的死亡病例中胸部創(chuàng)傷也是導(dǎo)致死亡的重要因素之一。流行病學(xué)調(diào)查表明交通傷、墜落傷和銳器傷為創(chuàng)傷病人的主要致傷原因。引起胸部創(chuàng)傷最常見的原因是機動車事故，約占70%-80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中>90%為閉合性胸部損傷，開放性創(chuàng)傷約占8%-10%。
胸部創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀
嚴重胸外傷是外傷死亡的主要因素。包括大血管損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴重肺挫裂傷、連枷胸、多發(fā)傷等，另外創(chuàng)傷后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年齡等多因素也會影響創(chuàng)傷的預(yù)后。在受傷的當時或是轉(zhuǎn)運及搶救的過程中就發(fā)生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。
在過去的15年間，CT的應(yīng)用使胸外傷可以得到更準確的診斷。新的外科技術(shù)（例如腔鏡外科）的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率。生命體征平穩(wěn)，僅需要觀察或放置胸腔閉式引流進行治療的病人，約占所有胸部外傷總數(shù)的80%-90%，大部分的胸外傷患者可以通過非手術(shù)治療或胸腔閉式引流手術(shù)治愈，但也有一部分患者需要急診開胸手術(shù)，此類病人常常是由于大血管或肺實質(zhì)的損傷引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或有食管、大的支氣管損傷、創(chuàng)傷性隔疝等。
損傷控制性手術(shù)的提出挽救了許多患者的生命，如對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的胸部穿通傷患者需要控制出血，可以通過動脈鉗夾、心包切開、胸內(nèi)按壓、肺門鉗夾等方法。對于進行性出血、持續(xù)性氣胸、凝固性血胸、膿胸及其他合并損傷常常需要進行二次手術(shù)治療。
緊急剖胸手術(shù)
需要剖胸手術(shù)者并不多，一般在15%左右，穿透傷需要手術(shù)者明顯多于閉合傷。Kiss等報告7000例胸傷中，鈍性胸傷的剖胸率為14%，穿透性胸傷為33%，需要手術(shù)的病例中，有少數(shù)病人送達醫(yī)院時，已處于嚴重甚至瀕死狀態(tài)，需要緊急甚至在急診室剖胸。(Emergency Room Thoracotomy, ERT)目前，西方發(fā)達國家急救網(wǎng)絡(luò)已較完善，急救半徑多在15km。ERT對重危及瀕死胸部創(chuàng)傷，尤其是穿透傷的救治效果已得到公認，穿透傷ERT生存率在2.7%-18%，而閉合傷在0-2%，因此有人認為閉合傷行ERT意義不大，在穿透傷中刀刺傷ERT的生存率達8.3%-20%而槍彈傷的生存率非常低。ERT的手術(shù)指征包括：心跳驟停，需開胸心臟按壓；大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續(xù)3h，進行性出血；心臟壓塞；經(jīng)縱隔的胸壁穿透傷；連枷胸或大的胸廓開放傷；胸部創(chuàng)傷伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，大血管損傷；大量氣體從引流管漏出；食管損傷；胸壁穿透傷。對于其他的情況可以經(jīng)過一定的準備后再進行手術(shù)，包括胸腔積膿閉式引流無效、凝固性血胸、肺膿腫、胸導(dǎo)管損傷、氣管食管瘺、血管損傷導(dǎo)致動靜脈瘺、假性動脈瘤、肋骨骨折等。
肋骨骨折的治療
肋骨骨折是最常見的胸部損傷，約占胸外傷總數(shù)的40%-60%，可分為單根單處和多根多處肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫傷、肺功能不全使病情復(fù)雜化，Brasel對17308名肋骨骨折患者進行了多變量分析，發(fā)現(xiàn)年齡、ISS對于傷后肺炎、死亡率是獨立的危險因素。肋骨骨折患者應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛可以減少肺不張、改善功能殘氣量及清除呼吸道分泌物的能力。對于肋骨骨折治療可以采用外固定，包括胸部護板固定、胸帶加壓包扎等方法。
連枷胸的治療
連枷胸是指3根及以上肋骨出現(xiàn)2處以上骨折，導(dǎo)致胸壁完整性缺失。連枷胸是一種高死亡率的嚴重創(chuàng)傷，單純連枷胸或單純肺挫傷死亡率為16%，而兩者合并損傷，則高達42%。Borman分析了11966名胸外傷中的262名連枷胸患者，死亡率為20.6%，老年人（>65歲）為28.8%。
連枷胸的治療包括外固定（胸壁加壓包扎、巾鉗重力牽引、胸壁外固定架等）、手術(shù)內(nèi)固定，連枷胸的內(nèi)固定手術(shù)在過去的30年中一直存在爭議，近期對美國教學(xué)醫(yī)院進行的一項調(diào)查表明，創(chuàng)傷科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、胸科醫(yī)生認為對于有適應(yīng)癥的病人應(yīng)當進行肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療，支持率為66%-82%。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥包括：連枷胸不合并肺挫傷；合并有胸內(nèi)臟器損傷，有絕對的開胸指征，肋骨內(nèi)固定作為附加手術(shù)；胸壁明顯塌陷、軟化，患者有進行性加重的呼吸困難；肋骨骨折造成的頑固性胸壁疼痛；合并有胸外臟器損傷，需早期穩(wěn)定胸部情況，以便二期行其他手術(shù)；肋骨斷端錯位明顯，胸廓畸形嚴重。
VATS在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用
VATS手術(shù)本身是安全的，其并發(fā)癥發(fā)生率低，大樣本資料提示其死亡率<1%。最常見的并發(fā)癥為持續(xù)性氣胸，其次為出血。
對于殘余血胸的診斷，CT的準確性要高于X線平片。放置胸腔閉式引流管后，CT提示胸腔內(nèi)仍有>500ml的液體未引出，或積液量占據(jù)胸腔截面積的1/3，或放置引流管后72小時胸腔積血無明顯減少者，可進行手術(shù)治療。對于殘余血胸的病人應(yīng)早期使用VATS治療(清除積血、鏡下止血)。VATS可以減少胸腔閉式引流管的放置時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用和住院時間，加速患者的康復(fù)進程。
對于創(chuàng)傷性膈肌損傷，VATS的準確性達94%-100%。通過第4、5肋間置入胸腔鏡，發(fā)現(xiàn)膈肌損傷后采用開腹、開胸手術(shù)修復(fù)，較小破損也可采用鏡下修復(fù)。
創(chuàng)傷后膿胸的發(fā)生率為2%-25%。應(yīng)用抗生素能減少創(chuàng)傷后膿胸的發(fā)生。VATS可作為預(yù)防、治療膿胸的有效安全的方法，特別是對于早期或膿性纖維蛋白期膿胸的有效率為60%-100%。
對于進行性胸腔內(nèi)出血，可以通過胸腔鏡進行探查止血，常用的止血方法有電（ ）凝、鈦夾鉗夾、直線切割器切除傷肺或鏡下縫合修補等。VATS對于治療持續(xù)性胸腔出血的指征較為嚴格，要求患者的生命體征平穩(wěn)，24小時胸腔閉式引流量不多于1500ml，或每小時低于200ml，如引流量過大，或患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，應(yīng)開胸止血。
VATS可應(yīng)用于清除胸腔內(nèi)的乳糜液，發(fā)現(xiàn)損傷位置并進行結(jié)扎，其成功率約為80%-90%，但尚缺乏大樣本的資料及遠期效果評價的報導(dǎo)。VATS還可用于取出胸腔內(nèi)異物。
